Dimensiones de la calidad

De la presentación conceptual expuesta surgen distintos y variados componentes de la calidad que pueden ser medibles con mayor o menor exactitud. Preferimos el nombre de dimensiones porque conlleva de una forma implícita el concepto de medición. Otros autores emplean términos como componentes, atributos, características o factores de la calidad. En la tabla 23.1, sin pretender ser exhaustivos, se recogen dimensiones que proponen distintos autores o instituciones que puede dar una idea aproximada de su diversidad.

A continuación se describen siete dimensiones o componentes de la calidad que son comunes a la mayoría de las distintas propuestas. Aunque todas ellas están directamente relacionadas con el concepto de calidad, desde el punto de vista operativo de implantación y desarrollo de un programa de calidad en el ámbito de la Atención Primaria destacan por su importancia tres: la competencia profesional, la satisfacción del cliente y la accesibilidad de los servicios.

Competencia profesional o calidad cientificotécnica. Es la dimensión central y menos discutida de la calidad. Hace referencia a la capacidad de utilización por parte de los profesionales del más avanzado nivel de conocimiento existente para abordar los problemas de salud, es decir, para producir salud y satisfacción en la población atendida. Incluye tanto los aspectos cientificotécnicos como el trato interpersonal en la relación con el paciente.
Es la dimensión que mejor se entiende por los profesionales sanitarios y la que con más frecuencia se ha utilizado en la medición de la calidad de la atención sanitaria.

Satisfacción. Se puede definir como la medida en la que la atención sanitaria y el estado de salud resultante cumple con las expectativas del usuario. Según las distintas definiciones de calidad, esta dimensión se incluye o se confunde con el concepto más amplio de aceptabilidad. Por ejemplo, para la JCAHO el término aceptabilidad incluye la satisfacción del paciente -definida en la manera expuesta- más la adhesión (compliance) o grado de colaboración del paciente, definido como la medida en la que el paciente acepta y cumple el plan de tratamiento y cuidados prescritos. Con algunas excepciones, como el caso de Vuori que incluye la satisfacción como parte de la calidad cientificotécnica, la mayoría de las definiciones dan un lugar prominente a esta dimensión al medir la calidad.
La satisfacción/aceptabilidad puede referirse como mínimo a tres aspectos o subcomponentes diferentes: a) aspectos organizativos (ambiente físico, tiempos de espera, etc.); b) efecto de la atención en el estado de salud, y c) la manera o trato recibido durante el proceso de atención por parte del personal implicado. Se acepta que, aparte del componente organizacional, la satisfacción se relaciona muy directamente con el trato personal, lo que se ha venido en llamar el «arte» de la atención médica, y que incluso las diferencias entre las expectativas del usuario y lo que es científicamente correcto pueden minimizarse en la medida en que los profesionales sean capaces de establecer una relación efectiva con los usuarios.
La satisfacción de los profesionales no ha sido incluida en el concepto de esta dimensión. Donabedian y otros autores la excluyen explícitamente y la consideran como un factor de la organización que puede condicionar o influir en la calidad de la atención que se presta. El modelo de gestión de calidad total da mayor relevancia a la satisfacción de los profesionales que son considerados «clientes internos» del producto o servicio (p. ej., los servicios médicos son clientes internos de los servicios de radiología o de laboratorio). Los usuarios se definen como «clientes externos».

Accesibilidad. Facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos en relación a barreras organizativas (distancia, horario), económicas, culturales o emocionales. Palmer incluye en esta dimensión el concepto de equidad. Maxwell las conceptualiza como dimensiones diferentes. Vuori, por el contrario, propone subsumir la accesibilidad en el concepto adecuación de los recursos como «componente distributivo». Creemos que en sentido amplio, equidad está incluido en el concepto de accesibilidad.

Efectividad. Se trata de una dimensión que se refiere a la «calidad del producto». Es la medida en que una determinada práctica o atención sanitaria mejora el estado de salud del individuo o de la población concreta que es atendida. Este elemento de la definición resalta que el objeto del sistema de atención de salud no es sólo generar servicios sino mejorar la salud de la población. Aunque efectividad y eficacia son términos relacionados, deben ser empleados de una manera apropiada. Eficacia es el resultado o beneficio que se obtiene de una prestación en condiciones ideales de utilización. La efectividad se refiere a los resultados o beneficios obtenidos bajo condiciones habituales: por ejemplo, el cribado de cáncer de cuello, que es una medida eficaz, puede no ser efectiva en determinadas circunstancias locales (en una consulta ambulatoria mal relacionada con servicios especializados, o con una deficiencia en recursos humanos o materiales).
La JCAHO mantiene las dos dimensiones en su listado de las siete características principales de la calidad, refiriéndose a eficacia en relación a la utilidad en general de los cuidados o técnicas empleadas y a efectividad en relación a la manera que es ejecutada en la práctica. Es más frecuente, hablando de la calidad, referirse a efectividad que a eficacia.

Eficiencia. Se identifica con la provisión de un nivel determinado de calidad al menor coste posible, o a la consecución del más alto nivel de calidad con una cantidad de recursos fija y predeterminada. Relaciona los resultados de un servicio con los costes, en la búsqueda de la optimización de los recursos empleados. Para que una prestación sanitaria sea de calidad se requiere que los recursos no sean malgastados. La evaluación económica se ha convertido en una rama específica y cada vez mas importante en la evaluación de los servicios sanitarios.

Como ya se ha señalado, desde el punto de vista concreto de las actividades de mejora de la calidad en los servicios sanitarios, las dimensiones de efectividad y eficiencia en sentido estricto no se utilizan con tanta frecuencia como las de la competencia profesional. La efectividad y la eficiencia de la práctica asistencial son condiciones sine qua non para considerar de calidad a la atención médica prestada. Su definición suele ser previa a la puesta en marcha de programas de calidad a partir de los estudios de investigación y sus posteriores referencias bibliográficas. Las guías y protocolos no son sino guías estratégicas que recogen la calidad del producto.
Los programas de calidad persiguen que se haga lo correcto y de una manera acorde con las evidencias científicas disponibles.

Adecuación o idoneidad. Es otra de las dimensiones frecuentemente mencionadas, pero de la que no existe una definición operativa uniforme. En la definición de la JCAHO y de Maxwell, la adecuación es la medida en la que el servicio o procedimiento se corresponde con las necesidades del paciente o de la población. Es decir, adecuado como sinónimo de correcto, conveniente o necesario para la atención que se requiere.

Continuidad. Aunque constituye una de las características definitorias de la Atención Primaria, su conceptualización y medición es compleja. Shortell la define como la medida en que la atención necesaria se provee de una forma ininterrumpida y coordinada.