Hipercolesterolemia
Si la hipercolesterolemia tiene importancia clínica es por su asociación con las enfermedades cardiovasculares, concretamente con la enfermedad coronaria. En comparación con otros países, España tiene unas tasas de mortalidad por enfermedad coronaria semejantes a las observadas en otros países mediterráneos y claramente inferiores a las de los países del centro y del norte de Europa y de Norteamérica. Los últimos resultados publicados del estudio MONICA demuestran cómo el riesgo de sufrir un infarto en la población entre 25 y 74 años es de 30 por 100.000 habitantes, en las mujeres, y de 200 por 100.000 habitantes, en los hombres, situando a Cataluña (única zona española incluida en el estudio) junto a Friuli (Italia), Vaud/Friburgo (Suiza), Tolouse (Francia) y Pekín (China) como las zonas de menor riesgo entre las analizadas.
En resumen, en España estamos en una situación favorable respecto a la incidencia y mortalidad por enfermedad coronaria, sin olvidar que sigue siendo la primera causa de muerte en los hombres, y la tasa de letalidad a los 28 días, teniendo en cuenta las muertes súbitas de origen coronario, es de alrededor del 50%, lo que refleja que un porcentaje importante de pacientes están en riesgo y potencialmente se podrían beneficiar de la prevención primaria.
Respecto a la prevalencia de hipercolesterolemia podríamos decir que el porcentaje de adultos con cifras superiores a 200 mg/dL es del 50%, y del 20% para cifras superiores a 250 mg/dL.
Evidencia de la asociación de la hipercolesterolemia y la enfermedad cardiovascular a partir de los estudios observacionales. A partir de los resultados del National Pooling Project de Estados Unidos se observó una evidencia muy clara respecto a la hipercolesterolemia como factor de riesgo coronario en hombres de mediana edad. Entre los 8.274 hombres que se siguieron durante una media de 8,6 años, la incidencia del primer episodio coronario (infarto coronario definitivo y muerte coronaria) fue 2,4 veces mayor en aquellos que presentaban un colesterol sérico de 6,93 mmol/L (268 mg/dL) respecto a aquellos que tenían una colesterolemia menor a 5,64 mmol/L (218 mg/dL). El mayor seguimiento de pacientes se ha realizado en 356.222 hombres de edad mediana a partir del estudio MRFIT. Se observó que las tasas de mortalidad coronaria aumentaban desde un 3 por 1.000 en hombres con un colesterol total mayor a 4,34 mmol/L (168 mg/dL) a un 13 por 1.000 para aquellos con un colesterol total mayor a 6,8 mmol/L (263 mg/dL).
El papel del colesterol total como factor de riesgo coronario en las mujeres ya es más controvertido. En un estudio prospectivo después de 20 años de seguimiento llevado a cabo en Gotemburgo (Suecia), observaron que el colesterol, a diferencia de los hombres, no era un factor predictivo de la mortalidad en mujeres.
En un estudio de revisión de estudios observacionales en el que se agruparon 124.814 mujeres de 11 países diferentes, no se observó una tendencia clara entre las concentraciones de colesterol y la mortalidad cardiovascular, a diferencia de los hombres en los que sí se aprecian diferencias, observándose una mortalidad cardiovascular del 48% superior cuando las concentraciones de colesterol estaban por encima de 240 mg/dL, comparado con el grupo entre 160 y 199 mg/dL.
Evidencia de la asociación de la hipercolesterolemia y la enfermedad cardiovascular a partir de los estudios de intervención. Los ensayos clínicos han determinado de manera rotunda que la disminución de concentraciones elevadas de colesterol total y de colesterol-lipoproteínas de baja densidad (cLDL) reduce el riesgo de enfermedad coronaria en hombres. Desde los años sesenta se han realizado 6 ensayos clínicos sobre prevención primaria de enfermedad coronaria actuando sobre la hipercolesterolemia. Aunque estos ensayos difieren considerablemente en el tamaño muestral, en el tipo de intervención, en la asignación a los grupos de tratamiento, en los resultados finales y en el período de seguimiento, todos se caracterizan por lo siguiente: la mayoría reclutaban sólo hombres sin evidencia clínica de enfermedad coronaria y las concentraciones basales de colesterol eran elevadas, sobre todo en los estudios de intervención farmacológica. Cuando se combinan los datos de estos ensayos se obtienen los siguientes resultados: existe una reducción significativa y consistente en el número de eventos cardíacos no fatales (OR = 0,74; IC del 95% = 0,64-0,85) y una reducción ligera y no significativa en el número de muertes cardíacas (OR = 0,90; IC del 95% = 0,71-1,14). Estos beneficios se vieron descompensados con un aumento significativo de las tasas de muerte no cardíaca (OR = 1,19; IC del 95% = 1,03-1,39), que resultaron en un aumento ligero y no significativo de la mortalidad total.
En un estudio de metaanálisis en el que se agrupaban estudios tanto de prevención primaria como secundaria de enfermedad coronaria mediante la reducción de la hipercolesterolemia, se estratificaron los estudios según las tasas de mortalidad en los grupos control.
Observaron que en aquellas poblaciones con riesgo alto de enfermedad coronaria la reducción del colesterol producía una disminución de la mortalidad (OR = 0,74; IC del 95% = 0,60-0,92). Sin embargo, el tratamiento se asociaba con un aumento de la mortalidad en aquellas poblaciones con riesgo basal bajo (OR = 1,22; IC del 95% = 1,06-1,42).
El estudio WOS, publicado recientemente, es un ensayo clínico de prevención primaria en el que se asignaron aleatoriamente 6.595 hombres con concentraciones de colesterol por encima de 252 mg/dL a placebo o pravastatina (40 mg cada noche), con un seguimiento promedio de casi 5 años. Observaron una reducción del colesterol del 20%. La conclusión es que se deberían tratar 42 pacientes con hipercolesterolemia (> 250 mg/dL) durante 5 años para prevenir un caso de infarto de miocardio fatal o no fatal.
Evidencia de los estudios de efectividad en prevención cardiovascular realizados en Atención Primaria. Recientemente se han publicado estudios de intervención en los que se evalúa la efectividad, es decir, la eficacia real de la intervención en la práctica asistencial.
El Family Heart Study Group es un estudio aleatorizado en 26 centros de salud de 13 ciudades de Inglaterra, en el que se medían los cambios observados en los factores de riesgo cardiovascular después de realizar una intervención en familias, identificadas a partir de los hombres que acudían a las consultas (7.460 hombres y 5.012 mujeres). Al cabo de un año compararon los cambios entre las familias intervenidas y las no intervenidas, observando una reducción de un 4% en el tabaquismo, de 7 y 3 mmHg en la tensión arterial sistólica y diastólica, respectivamente, 1 kg en el peso, y una diferencia de colesterol entre ambos grupos de 0,1 mmol/L (3,8 mg/dL). Cuando evaluaron los cambios en aquellos individuos con hipercolesterolemia (colesterol> 8 mmol/L o 309 mg/dL) obsevaron una diferencia de 1,5 mmol/L (58 mg/dL) en hombres y de 1,1 mmol/L (42,5 mg/dL) en mujeres.
El estudio OXCHECK también es un estudio aleatorizado llevado a cabo en cinco centros de salud urbanos en Bedfordshire (Inglaterra). La intervención se llevó a cabo por enfermeras, realizando exámenes periódicos y aplicando protocolos para cada uno de los factores de riesgo cardiovasculares. Se siguieron durante 4 años 2.205 pacientes en el grupo de intervención y 1.916 en el grupo control. Los resultados observados fueron una reducción de la tensión arterial sistólica, diastólica y del índice de masa corporal de 1,9, 1,9 y 1,4%, respectivamente, en el grupo de intervención y una reducción del colesterol 3,1% en el grupo de intervención respecto al grupo control (diferencia de 0,19 mmol/L o 7,3 mg/dL); en el grupo de individuos con hipercolesterolemia (> 8 mmol/L o 309 mg/dL) la reducción fue de un 3,9%. No se observaron diferencias en la prevalencia de tabaquismo o de alcoholismo entre ambos grupos.
Como resumen de estos dos estudios de efectividad en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular en Atención Primaria, concretamente del colesterol, podemos decir que, globalmente, los cambios observados son mínimos, aunque en los individuos en los quintiles altos de hipercolesterolemia se observa una reducción más significativa.
Evidencia a partir de los estudios de coste-efectividad en prevención primaria de la enfermedad coronaria. Los estudios de coste-efectividad comparan los costes y los resultados de salud que se derivan al adoptar un programa sanitario comparado con métodos alternativos. Por ejemplo, cuando comparamos las fracciones de coste-efectividad de un programa de reducción del colesterol con las fracciones de otro programa (detección y tratamiento de la HTA, cribado del cáncer de mama) se puede determinar si el programa considerado es interesante o no desde el punto de vista de los recursos sanitarios. Una ratio de coste-efectividad por debajo de 20.000 dólares por año de vida ganado se considera positiva (p. ej., la utilización de bloqueadores b o de hipolipemiantes en prevención secundaria). Una relación de coste-efectividad entre 20.000 y 50.000 dólares por año de vida ganado se considera aceptable (p. ej., la realización de bypass coronario en enfermedad de 3 vasos). Entre 50.000 y 100.000 se considera alto y, por encima de 100.000, es inaceptable. Respecto al tratamiento hipolipemiante se ha observado que en varones hipercolesterolémicos entre 45-49 años de edad, fumadores e hipertensos, el límite de coste-efectividad va de 17.000 dólares a 80.000 dólares, dependiendo del fármaco utilizado. Si el paciente tiene sólo hipercolesterolemia moderada sin otros factores de riesgo (pacientes de bajo riesgo), la fracción de coste-efectividad para un tratamiento farmacológico es superior a los 90.000 dólares por año de vida salvada. Otras estimaciones hechas son las siguientes: la utilización de estatinas en hombres hipercolesterolémicos entre 55 y 64 años sin otros factores de riesgo costaría alrededor de 93.000 dólares por año de vida ganado; en hombres y mujeres jóvenes con hipercolesterolemia moderada o con otros factores de riesgo excederían los 100.000 dólares por año de vida ganado.
Opinión de los expertos. Los informes de los grupos de expertos más influyentes en la comunidad científica que aborda los problemas de la prevención cardiovascular son los siguientes: el Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP), la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTF), el grupo de trabajo de la European Society of Cardiology, la European Atherosclerosis Society, la European Society of Hipertension (ESCAH) y el Consenso para el Control de la Colesterolemia en España (CCCE) del Ministerio de Sanidad y Consumo.
El NCEP recomienda, en los pacientes con dos o más factores de riesgo coronario, administrar tratamiento farmacológico si, a pesar de la terapia dietética el LDL colesterol es ³ 160 mg/dL. El informe del Canadian Task Force no aconseja utilizar fármacos hipolipemiantes en personas con un colesterol total inferior a 265 mg/dL, y el consenso español, en pacientes con un colesterol por debajo de 250 mg/dL, tampoco recomienda su uso. Para las sociedades europeas, sólo ocasionalmente y cuando el riesgo cardiovascular es superior al 20% a los 10 años, recomienda tratamiento farmacológico hipolipemiante, siempre y cuando el tratamiento dietético haya fallado.
Globalmente, los comités de expertos no son favorables al empleo de fármacos hipolipemiantes si el colesterol total no supera los 240 o 250 mg/dL. El único informe que recomienda su uso es el NCEP, pero siempre que se sumen dos o más factores de riesgo cardiovascular y que el cLDL sea superior o igual a 160 mg/dL que, por otra parte, correspondería, aproximadamente, a un colesterol total superior a 240 mg/dL.
El cribado del colesterol en niños y adolescentes podría ser de importancia para detectar aquellos niños con un aumento del riesgo de enfermedad coronaria en la edad adulta. Se ha demostrado que los niños con hipercolesterolemia tienen más probabilidad de tener hipercolesterolemia de adultos que aquellos con normocolesterolemia. A pesar de esta evidencia, no se ha demostrado que la reducción del colesterol en niños conlleve una disminución de la incidencia de enfermedad coronaria en adultos. Tampoco hay mucha información científica sobre los efectos psicológicos negativos al etiquetar a los niños de hipercolesterolémicos. La falta de evidencia científica y los posibles efectos adversos del cribado generalizado en los niños obligan a adoptar una postura conservadora, y sólo practicar la detección cuando existan antecedentes familiares de primer grado de hipercolesterolemia y/o de enfermedad coronaria antes de los 55 años.
El PAPPS recomienda el cribado de hipercolesterolemias en los hombres de mediana edad y también como medida prudente practicarlo también en adultos jóvenes y en mujeres. Por esta razón, en los individuos sin antecedentes personales de cardiopatía isquémica, recomienda practicar una determinación de colesterol en alguna ocasión antes de los 35 años en los hombres y de los 45 en las mujeres y, posteriormente, cada 5-6 años hasta los 65 años. En caso de estar limitados los recursos tanto físicos como humanos en un determinado centro, se aconseja actuar en principio sobre aquella población de riesgo alto, y éstos serían: pacientes varones con historia de hipercolesterolemia o de enfermedad coronaria prematura en un familiar de primer grado, antecedentes personales de hipertensión, enfermedad coronaria o de hipercolesterolemia secundaria, como puede ser la diabetes mellitus.
Hipertensión
La HTA es un factor de riesgo cardiovascular de primer orden que se relaciona, y por orden de importancia, con el accidente cerebrovascular, con la insuficiencia cardíaca y con la CI.
La prevalencia de HTA en España varía según los diferentes estudios, pero de manera aproximada podemos situarla alrededor del 20% en la población adulta.
Eficacia del tratamiento antihipertensivo. Arno et al publicaron en 1995 un metaanálisis de los ensayos clínicos realizados sobre el tratamiento de la HTA ligera o moderada en personas jóvenes o de mediana edad (tabla 26.1).
Para la selección se consideraron HTA ligera o moderada cuando el límite era de 90-114 mmHg de tensión arterial diastólica. Se observó una reducción significativa de un 11% de todas las causas de mortalidad (IC del 95% = 2-19), una reducción significativa de un 38% en el accidente cerebrovascular (IC del 95% = 19-35) y una reducción no significativa de un 8% en la enfermedad coronaria (IC del 95% = -6,21).
Los estudios practicados en niños y adolescentes indican que, posiblemente, el fenómeno tracking o de rastreo exista, y aquellos niños con valores iniciales elevados persisten con los años sucesivos en los límites superiores de la distribución de la presión. Aunque otros factores, como los antecedentes familiares, el cambio de peso, del pliegue cutáneo u otros indicadores del incremento de la adiposidad también pueden ser predictivos de cambios de la tensión arterial.
Recomendaciones de los grupos de expertos. Distintos grupos de expertos aportan recomendaciones para el cribado o detección precoz del sujeto hipertenso. En la tabla 26.2 se exponen las recomendaciones de diversos grupos de expertos respecto a la periodicidad de la recomendación.
Como se puede observar, el PAPPS recomienda tomar la tensión arterial cada 2 años a partir de los 18 y, en cada visita, a aquellos pacientes que acudan con poca frecuencia a la consulta. También se recomienda tomar la tensión arterial en los niños al menos una vez antes de los 15 años, pudiéndose utilizar las recomendaciones de la JNC-V, que sugiere la utilización de percentiles para la determinación de límites, en función de edad y sexo, indicando que entre los percentiles 90-94 nos referimos a una tensión normal alta, entre 95-99 a una hipertensión significativa y por encima de estos límites consideraremos que es una hipertensión severa. En estos momentos ya disponemos en España de tablas nacionales de tensión arterial según la edad y el sexo, y en la tabla 26.3 se pueden observar las cifras tensionales por encima del percentil 95.
Tabaco
El consumo de tabaco es la primera causa de mortalidad prevenible en los países desarrollados, donde se estima que 2 millones de personas mueren anualmente a consecuencia de su consumo. En estudios longitudinales ha podido observarse que, aproximadamente el 50% de los fumadores mueren a consecuencia de su hábito; la mitad de esas muertes son prematuras y se producen entre los 35 y los 75 años de edad, lo que supone un importante número de años potenciales de vida perdidos. El consumo de tabaco se asocia con múltiples enfermedades, entre las que deben destacarse el cáncer broncopulmonar y la CI. Los fumadores que consumen un paquete de cigarrillos al día experimentan un riesgo de 2,5 veces superior que los no fumadores de sufrir una complicación coronaria grave. También se ha observado un aumento de 3-4 veces en el riesgo relativo de muerte súbita, relacionado al parecer con el número de cigarrillos consumidos al día. Otras afecciones claramente relacionadas con el consumo de cigarrillos son: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad vascular periférica, los cánceres de faringe, laringe, cavidad bucal, esófago, vejiga urinaria, cuello del útero, riñón y páncreas. El tabaco produce efectos nocivos sobre el feto durante el embarazo y sobre la población no fumadora expuesta al humo de tabaco (fumadores pasivos).
Los fumadores de más de un paquete al día tienen un riesgo relativo de 15,6 comparado con los no fumadores de sufrir arteriopatía arterial periférica oclusiva.
Distintos estudios epidemiológicos en diferentes países han demostrado un riesgo relativo entre 1,2 y 1,5 de padecer un accidente cerebrovascular agudo entre los fumadores, y una posible relación dosis-efecto entre tabaco y accidente cerebrovascular agudo.
Según los datos de 1990, correspondientes a la población de Cataluña, fumaban habitualmente el 49,7% de los hombres y el 25,7% de las mujeres. En España, según los datos recogidos en la Encuesta Nacional de Salud de 1993 eran fumadores habituales el 36% de la población mayor de 15 años. Existe una tendencia creciente de las mujeres jóvenes a adquirir el hábito tabáquico.
Son varios los estudios prospectivos que han demostrado que los individuos que abandonan el hábito tabáquico consiguen una disminución de dicho riesgo en comparación con aquellos que siguen fumando. Esta inversión del riesgo de muerte ocurre con relativa prontitud y se asocia a una disminución en la mortalidad específica por enfermedad coronaria, que suele ser inversamente proporcional al intervalo de tiempo que el individuo está libre de tabaco.
Los mejores porcentajes de éxito en los estudios de intervención, como pueden ser el estudio de MRFIT o el estudio del Civil Servants de Londres, se obtuvieron cuando el médico en persona era el que realizaba la intervención, ésta era intensa y cara a cara, frente a los estudios con resultados no significativos, que intentaron modificar el comportamiento de una comunidad a través de la persuasión de masas.
Por todas estas consideraciones se recomienda que en los fumadores el consejo antitabáquico se practique de forma continuada aprovechando cualquiera de los controles periódicos, o en cualquier visita por otro motivo. Determinados fumadores, fundamentalmente los que presentan mayor dependencia al tabaco pueden beneficiarse de los fármacos sustitutivos de la nicotina (chicle, parche y, próximamente, nebulizador nasal de nicotina).
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