R. Ciurana Misol, C. Brotons Cuixart y M.D. Forés García
Consideraciones generales
La cardiopatía isquémica (CI) y la enfermedad cerebrovascular (ECV) representan la mayor parte de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en los países desarrollados. España ocupa una posición privilegiada en mortalidad por CI mientras que la posición para la mortalidad por ECV es intermedia, comparándolo con otros países occidentales.
Se han descrito múltiples factores de riesgo relacionados con la enfermedad cardiovascular, aunque los tres factores principales por su carácter consistente, gradual e independiente, y que además son modificables, son el consumo de tabaco, la hipertensión arterial (HTA) y la hipercolesterolemia.
Existen otros factores menos importantes aunque no despreciables también modificables, y que muchas veces están interrelacionados entre sí, como son la diabetes, la obesidad, la inactividad física y el estrés. Luego existen los factores de riesgo no modificables que, sin duda, afectan a todos los anteriores: la edad, el sexo y la historia familiar.
Estos factores de riesgo no cumplen todos los criterios de causalidad, y su asociación con la enfermedad cardiovascular sigue un modelo probabilístico, en el sentido de que cuanto mayor sea el número de factores de riesgo o cuanto más alto sea el factor de riesgo en sí, mayor será la probabilidad o el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. De esto también se deduce que no todos los individuos con factores de riesgo padecerán la enfermedad, y que no todos los individuos sin factores de riesgo estarán libres de enfermedad. La sensibilidad y especificidad de la detección de los factores de riesgo para prevenir la enfermedad cardiovascular son bajas, y por tanto también su valor predictivo, o la capacidad de predecir si un individuo tendrá enfermedad cardiovascular.
Es por esta razón que la estrategia de prevención individual puede ser muchas veces poco satisfactoria o agradecida porque los esfuerzos que supone la prevención no se compensan con los resultados esperables.
Por este motivo, es importante no perder la perspectiva poblacional cuando se está tratando el individuo y pensar que el esfuerzo colectivo y protocolizado de muchos equipos de Atención Primaria para desplazar la curva de distribución de los factores de riesgo hacia la izquierda, y ahorrar muchas incapacidades o muertes por enfermedad cardiovascular, se potenciaría si fuera acompañada con el mismo ímpetu de una estrategia poblacional, que incluye cambios en la composición y procesamiento de alimentos para disminuir la cantidad de grasas saturadas, medidas publicitarias para la reducción del consumo de tabaco y el fomento del ejercicio físico; lamentablemente, muchas de estas medidas se llevan a cabo de una manera muy liviana y, además, están fuera del alcance de los profesionales de la salud.
A pesar de las limitaciones de la prevención cardiovascular, una cosa sí está clara y es el abordaje multifactorial; esto es así porque lo más frecuente es que un individuo tenga más de un factor de riesgo, porque al controlar un factor de riesgo se puede modificar negativamente otro factor de riesgo de igual importancia, porque existe un sinergismo entre los factores de riesgo principales, en el sentido de que dos factores de riesgo moderados pueden ser igual o más importantes que uno solo elevado y porque su presencia no representa la simple suma de los riesgos que aporta cada factor.
Consideraciones específicas sobre los principales factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular
Hipercolesterolemia
Si la hipercolesterolemia tiene importancia clínica es por su asociación con las enfermedades cardiovasculares, concretamente con la enfermedad coronaria. En comparación con otros países, España tiene unas tasas de mortalidad por enfermedad coronaria semejantes a las observadas en otros países mediterráneos y claramente inferiores a las de los países del centro y del norte de Europa y de Norteamérica. Los últimos resultados publicados del estudio MONICA demuestran cómo el riesgo de sufrir un infarto en la población entre 25 y 74 años es de 30 por 100.000 habitantes, en las mujeres, y de 200 por 100.000 habitantes, en los hombres, situando a Cataluña (única zona española incluida en el estudio) junto a Friuli (Italia), Vaud/Friburgo (Suiza), Tolouse (Francia) y Pekín (China) como las zonas de menor riesgo entre las analizadas.
En resumen, en España estamos en una situación favorable respecto a la incidencia y mortalidad por enfermedad coronaria, sin olvidar que sigue siendo la primera causa de muerte en los hombres, y la tasa de letalidad a los 28 días, teniendo en cuenta las muertes súbitas de origen coronario, es de alrededor del 50%, lo que refleja que un porcentaje importante de pacientes están en riesgo y potencialmente se podrían beneficiar de la prevención primaria.
Respecto a la prevalencia de hipercolesterolemia podríamos decir que el porcentaje de adultos con cifras superiores a 200 mg/dL es del 50%, y del 20% para cifras superiores a 250 mg/dL.
Evidencia de la asociación de la hipercolesterolemia y la enfermedad cardiovascular a partir de los estudios observacionales. A partir de los resultados del National Pooling Project de Estados Unidos se observó una evidencia muy clara respecto a la hipercolesterolemia como factor de riesgo coronario en hombres de mediana edad. Entre los 8.274 hombres que se siguieron durante una media de 8,6 años, la incidencia del primer episodio coronario (infarto coronario definitivo y muerte coronaria) fue 2,4 veces mayor en aquellos que presentaban un colesterol sérico de 6,93 mmol/L (268 mg/dL) respecto a aquellos que tenían una colesterolemia menor a 5,64 mmol/L (218 mg/dL). El mayor seguimiento de pacientes se ha realizado en 356.222 hombres de edad mediana a partir del estudio MRFIT. Se observó que las tasas de mortalidad coronaria aumentaban desde un 3 por 1.000 en hombres con un colesterol total mayor a 4,34 mmol/L (168 mg/dL) a un 13 por 1.000 para aquellos con un colesterol total mayor a 6,8 mmol/L (263 mg/dL).
El papel del colesterol total como factor de riesgo coronario en las mujeres ya es más controvertido. En un estudio prospectivo después de 20 años de seguimiento llevado a cabo en Gotemburgo (Suecia), observaron que el colesterol, a diferencia de los hombres, no era un factor predictivo de la mortalidad en mujeres.
En un estudio de revisión de estudios observacionales en el que se agruparon 124.814 mujeres de 11 países diferentes, no se observó una tendencia clara entre las concentraciones de colesterol y la mortalidad cardiovascular, a diferencia de los hombres en los que sí se aprecian diferencias, observándose una mortalidad cardiovascular del 48% superior cuando las concentraciones de colesterol estaban por encima de 240 mg/dL, comparado con el grupo entre 160 y 199 mg/dL.
Evidencia de la asociación de la hipercolesterolemia y la enfermedad cardiovascular a partir de los estudios de intervención. Los ensayos clínicos han determinado de manera rotunda que la disminución de concentraciones elevadas de colesterol total y de colesterol-lipoproteínas de baja densidad (cLDL) reduce el riesgo de enfermedad coronaria en hombres. Desde los años sesenta se han realizado 6 ensayos clínicos sobre prevención primaria de enfermedad coronaria actuando sobre la hipercolesterolemia. Aunque estos ensayos difieren considerablemente en el tamaño muestral, en el tipo de intervención, en la asignación a los grupos de tratamiento, en los resultados finales y en el período de seguimiento, todos se caracterizan por lo siguiente: la mayoría reclutaban sólo hombres sin evidencia clínica de enfermedad coronaria y las concentraciones basales de colesterol eran elevadas, sobre todo en los estudios de intervención farmacológica. Cuando se combinan los datos de estos ensayos se obtienen los siguientes resultados: existe una reducción significativa y consistente en el número de eventos cardíacos no fatales (OR = 0,74; IC del 95% = 0,64-0,85) y una reducción ligera y no significativa en el número de muertes cardíacas (OR = 0,90; IC del 95% = 0,71-1,14). Estos beneficios se vieron descompensados con un aumento significativo de las tasas de muerte no cardíaca (OR = 1,19; IC del 95% = 1,03-1,39), que resultaron en un aumento ligero y no significativo de la mortalidad total.
En un estudio de metaanálisis en el que se agrupaban estudios tanto de prevención primaria como secundaria de enfermedad coronaria mediante la reducción de la hipercolesterolemia, se estratificaron los estudios según las tasas de mortalidad en los grupos control.
Observaron que en aquellas poblaciones con riesgo alto de enfermedad coronaria la reducción del colesterol producía una disminución de la mortalidad (OR = 0,74; IC del 95% = 0,60-0,92). Sin embargo, el tratamiento se asociaba con un aumento de la mortalidad en aquellas poblaciones con riesgo basal bajo (OR = 1,22; IC del 95% = 1,06-1,42).
El estudio WOS, publicado recientemente, es un ensayo clínico de prevención primaria en el que se asignaron aleatoriamente 6.595 hombres con concentraciones de colesterol por encima de 252 mg/dL a placebo o pravastatina (40 mg cada noche), con un seguimiento promedio de casi 5 años. Observaron una reducción del colesterol del 20%. La conclusión es que se deberían tratar 42 pacientes con hipercolesterolemia (> 250 mg/dL) durante 5 años para prevenir un caso de infarto de miocardio fatal o no fatal.
Evidencia de los estudios de efectividad en prevención cardiovascular realizados en Atención Primaria. Recientemente se han publicado estudios de intervención en los que se evalúa la efectividad, es decir, la eficacia real de la intervención en la práctica asistencial.
El Family Heart Study Group es un estudio aleatorizado en 26 centros de salud de 13 ciudades de Inglaterra, en el que se medían los cambios observados en los factores de riesgo cardiovascular después de realizar una intervención en familias, identificadas a partir de los hombres que acudían a las consultas (7.460 hombres y 5.012 mujeres). Al cabo de un año compararon los cambios entre las familias intervenidas y las no intervenidas, observando una reducción de un 4% en el tabaquismo, de 7 y 3 mmHg en la tensión arterial sistólica y diastólica, respectivamente, 1 kg en el peso, y una diferencia de colesterol entre ambos grupos de 0,1 mmol/L (3,8 mg/dL). Cuando evaluaron los cambios en aquellos individuos con hipercolesterolemia (colesterol> 8 mmol/L o 309 mg/dL) obsevaron una diferencia de 1,5 mmol/L (58 mg/dL) en hombres y de 1,1 mmol/L (42,5 mg/dL) en mujeres.
El estudio OXCHECK también es un estudio aleatorizado llevado a cabo en cinco centros de salud urbanos en Bedfordshire (Inglaterra). La intervención se llevó a cabo por enfermeras, realizando exámenes periódicos y aplicando protocolos para cada uno de los factores de riesgo cardiovasculares. Se siguieron durante 4 años 2.205 pacientes en el grupo de intervención y 1.916 en el grupo control. Los resultados observados fueron una reducción de la tensión arterial sistólica, diastólica y del índice de masa corporal de 1,9, 1,9 y 1,4%, respectivamente, en el grupo de intervención y una reducción del colesterol 3,1% en el grupo de intervención respecto al grupo control (diferencia de 0,19 mmol/L o 7,3 mg/dL); en el grupo de individuos con hipercolesterolemia (> 8 mmol/L o 309 mg/dL) la reducción fue de un 3,9%. No se observaron diferencias en la prevalencia de tabaquismo o de alcoholismo entre ambos grupos.
Como resumen de estos dos estudios de efectividad en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular en Atención Primaria, concretamente del colesterol, podemos decir que, globalmente, los cambios observados son mínimos, aunque en los individuos en los quintiles altos de hipercolesterolemia se observa una reducción más significativa.
Evidencia a partir de los estudios de coste-efectividad en prevención primaria de la enfermedad coronaria. Los estudios de coste-efectividad comparan los costes y los resultados de salud que se derivan al adoptar un programa sanitario comparado con métodos alternativos. Por ejemplo, cuando comparamos las fracciones de coste-efectividad de un programa de reducción del colesterol con las fracciones de otro programa (detección y tratamiento de la HTA, cribado del cáncer de mama) se puede determinar si el programa considerado es interesante o no desde el punto de vista de los recursos sanitarios. Una ratio de coste-efectividad por debajo de 20.000 dólares por año de vida ganado se considera positiva (p. ej., la utilización de bloqueadores b o de hipolipemiantes en prevención secundaria). Una relación de coste-efectividad entre 20.000 y 50.000 dólares por año de vida ganado se considera aceptable (p. ej., la realización de bypass coronario en enfermedad de 3 vasos). Entre 50.000 y 100.000 se considera alto y, por encima de 100.000, es inaceptable. Respecto al tratamiento hipolipemiante se ha observado que en varones hipercolesterolémicos entre 45-49 años de edad, fumadores e hipertensos, el límite de coste-efectividad va de 17.000 dólares a 80.000 dólares, dependiendo del fármaco utilizado. Si el paciente tiene sólo hipercolesterolemia moderada sin otros factores de riesgo (pacientes de bajo riesgo), la fracción de coste-efectividad para un tratamiento farmacológico es superior a los 90.000 dólares por año de vida salvada. Otras estimaciones hechas son las siguientes: la utilización de estatinas en hombres hipercolesterolémicos entre 55 y 64 años sin otros factores de riesgo costaría alrededor de 93.000 dólares por año de vida ganado; en hombres y mujeres jóvenes con hipercolesterolemia moderada o con otros factores de riesgo excederían los 100.000 dólares por año de vida ganado.
Opinión de los expertos. Los informes de los grupos de expertos más influyentes en la comunidad científica que aborda los problemas de la prevención cardiovascular son los siguientes: el Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP), la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTF), el grupo de trabajo de la European Society of Cardiology, la European Atherosclerosis Society, la European Society of Hipertension (ESCAH) y el Consenso para el Control de la Colesterolemia en España (CCCE) del Ministerio de Sanidad y Consumo.
El NCEP recomienda, en los pacientes con dos o más factores de riesgo coronario, administrar tratamiento farmacológico si, a pesar de la terapia dietética el LDL colesterol es ³ 160 mg/dL. El informe del Canadian Task Force no aconseja utilizar fármacos hipolipemiantes en personas con un colesterol total inferior a 265 mg/dL, y el consenso español, en pacientes con un colesterol por debajo de 250 mg/dL, tampoco recomienda su uso. Para las sociedades europeas, sólo ocasionalmente y cuando el riesgo cardiovascular es superior al 20% a los 10 años, recomienda tratamiento farmacológico hipolipemiante, siempre y cuando el tratamiento dietético haya fallado.
Globalmente, los comités de expertos no son favorables al empleo de fármacos hipolipemiantes si el colesterol total no supera los 240 o 250 mg/dL. El único informe que recomienda su uso es el NCEP, pero siempre que se sumen dos o más factores de riesgo cardiovascular y que el cLDL sea superior o igual a 160 mg/dL que, por otra parte, correspondería, aproximadamente, a un colesterol total superior a 240 mg/dL.
El cribado del colesterol en niños y adolescentes podría ser de importancia para detectar aquellos niños con un aumento del riesgo de enfermedad coronaria en la edad adulta. Se ha demostrado que los niños con hipercolesterolemia tienen más probabilidad de tener hipercolesterolemia de adultos que aquellos con normocolesterolemia. A pesar de esta evidencia, no se ha demostrado que la reducción del colesterol en niños conlleve una disminución de la incidencia de enfermedad coronaria en adultos. Tampoco hay mucha información científica sobre los efectos psicológicos negativos al etiquetar a los niños de hipercolesterolémicos. La falta de evidencia científica y los posibles efectos adversos del cribado generalizado en los niños obligan a adoptar una postura conservadora, y sólo practicar la detección cuando existan antecedentes familiares de primer grado de hipercolesterolemia y/o de enfermedad coronaria antes de los 55 años.
El PAPPS recomienda el cribado de hipercolesterolemias en los hombres de mediana edad y también como medida prudente practicarlo también en adultos jóvenes y en mujeres. Por esta razón, en los individuos sin antecedentes personales de cardiopatía isquémica, recomienda practicar una determinación de colesterol en alguna ocasión antes de los 35 años en los hombres y de los 45 en las mujeres y, posteriormente, cada 5-6 años hasta los 65 años. En caso de estar limitados los recursos tanto físicos como humanos en un determinado centro, se aconseja actuar en principio sobre aquella población de riesgo alto, y éstos serían: pacientes varones con historia de hipercolesterolemia o de enfermedad coronaria prematura en un familiar de primer grado, antecedentes personales de hipertensión, enfermedad coronaria o de hipercolesterolemia secundaria, como puede ser la diabetes mellitus.
Hipertensión
La HTA es un factor de riesgo cardiovascular de primer orden que se relaciona, y por orden de importancia, con el accidente cerebrovascular, con la insuficiencia cardíaca y con la CI.
La prevalencia de HTA en España varía según los diferentes estudios, pero de manera aproximada podemos situarla alrededor del 20% en la población adulta.
Eficacia del tratamiento antihipertensivo. Arno et al publicaron en 1995 un metaanálisis de los ensayos clínicos realizados sobre el tratamiento de la HTA ligera o moderada en personas jóvenes o de mediana edad (tabla 26.1).
Para la selección se consideraron HTA ligera o moderada cuando el límite era de 90-114 mmHg de tensión arterial diastólica. Se observó una reducción significativa de un 11% de todas las causas de mortalidad (IC del 95% = 2-19), una reducción significativa de un 38% en el accidente cerebrovascular (IC del 95% = 19-35) y una reducción no significativa de un 8% en la enfermedad coronaria (IC del 95% = -6,21).
Los estudios practicados en niños y adolescentes indican que, posiblemente, el fenómeno tracking o de rastreo exista, y aquellos niños con valores iniciales elevados persisten con los años sucesivos en los límites superiores de la distribución de la presión. Aunque otros factores, como los antecedentes familiares, el cambio de peso, del pliegue cutáneo u otros indicadores del incremento de la adiposidad también pueden ser predictivos de cambios de la tensión arterial.
Recomendaciones de los grupos de expertos. Distintos grupos de expertos aportan recomendaciones para el cribado o detección precoz del sujeto hipertenso. En la tabla 26.2 se exponen las recomendaciones de diversos grupos de expertos respecto a la periodicidad de la recomendación.
Como se puede observar, el PAPPS recomienda tomar la tensión arterial cada 2 años a partir de los 18 y, en cada visita, a aquellos pacientes que acudan con poca frecuencia a la consulta. También se recomienda tomar la tensión arterial en los niños al menos una vez antes de los 15 años, pudiéndose utilizar las recomendaciones de la JNC-V, que sugiere la utilización de percentiles para la determinación de límites, en función de edad y sexo, indicando que entre los percentiles 90-94 nos referimos a una tensión normal alta, entre 95-99 a una hipertensión significativa y por encima de estos límites consideraremos que es una hipertensión severa. En estos momentos ya disponemos en España de tablas nacionales de tensión arterial según la edad y el sexo, y en la tabla 26.3 se pueden observar las cifras tensionales por encima del percentil 95.
Tabaco
El consumo de tabaco es la primera causa de mortalidad prevenible en los países desarrollados, donde se estima que 2 millones de personas mueren anualmente a consecuencia de su consumo. En estudios longitudinales ha podido observarse que, aproximadamente el 50% de los fumadores mueren a consecuencia de su hábito; la mitad de esas muertes son prematuras y se producen entre los 35 y los 75 años de edad, lo que supone un importante número de años potenciales de vida perdidos. El consumo de tabaco se asocia con múltiples enfermedades, entre las que deben destacarse el cáncer broncopulmonar y la CI. Los fumadores que consumen un paquete de cigarrillos al día experimentan un riesgo de 2,5 veces superior que los no fumadores de sufrir una complicación coronaria grave. También se ha observado un aumento de 3-4 veces en el riesgo relativo de muerte súbita, relacionado al parecer con el número de cigarrillos consumidos al día. Otras afecciones claramente relacionadas con el consumo de cigarrillos son: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad vascular periférica, los cánceres de faringe, laringe, cavidad bucal, esófago, vejiga urinaria, cuello del útero, riñón y páncreas. El tabaco produce efectos nocivos sobre el feto durante el embarazo y sobre la población no fumadora expuesta al humo de tabaco (fumadores pasivos).
Los fumadores de más de un paquete al día tienen un riesgo relativo de 15,6 comparado con los no fumadores de sufrir arteriopatía arterial periférica oclusiva.
Distintos estudios epidemiológicos en diferentes países han demostrado un riesgo relativo entre 1,2 y 1,5 de padecer un accidente cerebrovascular agudo entre los fumadores, y una posible relación dosis-efecto entre tabaco y accidente cerebrovascular agudo.
Según los datos de 1990, correspondientes a la población de Cataluña, fumaban habitualmente el 49,7% de los hombres y el 25,7% de las mujeres. En España, según los datos recogidos en la Encuesta Nacional de Salud de 1993 eran fumadores habituales el 36% de la población mayor de 15 años. Existe una tendencia creciente de las mujeres jóvenes a adquirir el hábito tabáquico.
Son varios los estudios prospectivos que han demostrado que los individuos que abandonan el hábito tabáquico consiguen una disminución de dicho riesgo en comparación con aquellos que siguen fumando. Esta inversión del riesgo de muerte ocurre con relativa prontitud y se asocia a una disminución en la mortalidad específica por enfermedad coronaria, que suele ser inversamente proporcional al intervalo de tiempo que el individuo está libre de tabaco.
Los mejores porcentajes de éxito en los estudios de intervención, como pueden ser el estudio de MRFIT o el estudio del Civil Servants de Londres, se obtuvieron cuando el médico en persona era el que realizaba la intervención, ésta era intensa y cara a cara, frente a los estudios con resultados no significativos, que intentaron modificar el comportamiento de una comunidad a través de la persuasión de masas.
Por todas estas consideraciones se recomienda que en los fumadores el consejo antitabáquico se practique de forma continuada aprovechando cualquiera de los controles periódicos, o en cualquier visita por otro motivo. Determinados fumadores, fundamentalmente los que presentan mayor dependencia al tabaco pueden beneficiarse de los fármacos sustitutivos de la nicotina (chicle, parche y, próximamente, nebulizador nasal de nicotina).
Cálculo del riesgo cardiovascular
Las ecuaciones para calcular el riesgo cardiovascular orientan al clínico para explicar al paciente el riesgo absoluto que tiene en función de los factores de riesgo cardiovascular que presente. Aunque estas ecuaciones de riesgo cardiovascular no son estrictamente extrapolables a nuestro contexto por proceder sus coeficientes principalmente de estudios anglosajones, en la práctica son útiles para predecir los cambios en el riesgo individual, aunque el riesgo de partida no sea el mismo. Esto permite construir perfiles de riesgo con lo que el personal sanitario y el paciente pueden comprobar la reducción del riesgo y su magnitud conforme éste cumple los consejos y tratamientos contra los factores de riesgo que procedan; lo que supone un gran estímulo en la relación médico-paciente para el progreso en el control del paciente.
Hay que tener en cuenta que el riesgo cardiovascular calculado con los métodos disponibles en la actualidad se basa en poblaciones del norte de Europa y Norteamérica, que tienen una mayor morbimortalidad cardiovascular que los países del sur de Europa.
La tabla de predicción del riesgo cardiovascular del estudio de Framingham utiliza un método de puntuación en función de las siguientes variables: edad y sexo, colesterol-lipoproteínas de alta densidad (cHDL), colesterolemia total, tensión arterial sistólica, tabaquismo, diabetes mellitus y presencia de criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda. Estos tres últimos factores se manejan como variables dicotómicas. El estudio de Framingham contempla la posibilidad de incluir la tensión arterial diastólica en el modelo, en lugar de la sistólica, pero al tener ésta una mayor capacidad predictiva, sobre todo a partir de los 45 años de edad, es la que se emplea para el cálculo del riesgo.
En caso de desconocer el cHDL, no recomendado como prueba de cribado por el PAPPS, se emplearán valores de 39 mg/dL en hombres y 43 mg/dL en mujeres, según recomendaciones de las sociedades europeas de cardiología, arteriosclerosis e hipertensión arterial.
En la tabla 26.4 se exponen las diferentes variables que intervienen en el modelo de Framingham, la puntuación correspondiente y el cálculo del riesgo a los10 años.
Prevención primaria del infarto de miocardio
Se ha demostrado a partir del Physicians Health Study que la aspirina a dosis de 325 mg a días alternos es efectiva en reducir la incidencia de infartos de miocardio en hombres sobre todo a partir de los 50 años de edad (la incidencia para el grupo de aspirina era de 1,2%, mientras que la incidencia del grupo placebo fue de 2,2%), aunque el esfuerzo que hay que realizar para prevenir un caso es muy grande (hay que tratar 500 pacientes durante 5 años para evitar un caso de infarto agudo de miocardio). Debido a los posibles efectos secundarios de la aspirina, no sería una recomendación para proponerla activamente en las consultas; se podría recomendar a varones con otros factores de riesgo de enfermedad coronaria como el colesterol y el tabaco, y sería prudente no administrarlo a pacientes hipertensos por el riesgo que tienen de desarrollar un accidente cerebral hemorrágico.
Está todavía por demostrar mediante ensayos clínicos el papel de la aspirina en mujeres a través de ensayos clínicos controlados, aunque los últimos resultados del estudio prospectivo Nurses' Health Study demuestran como las mujeres que toman entre una y 6 aspirinas por semana experimentan una reducción del 25% en el riesgo de infarto de miocardio.
Prevención en el paciente con enfermedad cardiovascular
Los pacientes que han padecido una enfermedad cardiovascular son de por sí de muy alto riesgo y, por tanto, se deben intentar reducir los factores de riesgo cardiovascular modificables, con el objetivo de reducir la progresión de la aterosclerosis coronaria y el riesgo de fenómenos trombóticos añadidos y, por tanto, reducir el riesgo de nuevos episodios no letales o incluso de muerte. Los objetivos específicos en este tipo de pacientes son los siguientes: modificar el estilo de vida, modificar los factores de riesgo cardiovascular, utilizar fármacos profilácticos cuando estén indicados (ácido acetilsalicílico, bloqueadores b, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y anticoagulantes) y hacer un cribado de los familiares de primer grado, sobre todo en los pacientes que han padecido un episodio precoz (antes de los 55 años), para descartar enfermedades familiares predisponentes.
Control de las dislipemias
La valoración inicial del metabolismo lipídico en los pacientes con manifestaciones clínicas de la arteriosclerosis, independientemente del territorio vascular que esté afectado, incluye la determinación, después de 12 horas de ayuno, del colesterol total, cLDL y cHDL, y los triglicéridos plasmáticos (National Cholesterol Educational Program, 1994, y Sociedad Española de Arteriosclerosis y Sociedad Española de Cardiología, 1994). En los pacientes ingresados por un episodio isquémico agudo, estas determinaciones han de realizarse dentro de las primeras 24-48 horas del ingreso hospitalario, o bien transcurridas 6-12 semanas después del alta, ya que en caso contrario se obtendrían unos valores lipídicos globalmente descendidos.
En la tabla 26.5 se muestran los valores lipídicos de referencia para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.
Hay que destacar que la hipercolesterolemia se define según la concentración de cLDL y no de colesterol total (Task Force of the European Society of Cardiology, 1994).
Control del tabaquismo
El tabaco se asocia a un aumento de la progresión de la arteriosclerosis y a un aumento de los fenómenos trombóticos. En pacientes con una enfermedad coronaria establecida, el riesgo de padecer un nuevo episodio coronario se reduce, a los 2-3 años de la cesación, al mismo nivel que los que nunca habían fumado.
Es útil individualizar el consejo, informando sobre el riesgo elevado de sufrir otro episodio cardiovascular y del importante y rápido beneficio que se obtiene mediante el abandono del hábito tabáquico.
Por tanto, a los pacientes que ya han padecido un episodio coronario se les aconsejará con firmeza el abandono del tabaco. Aunque el riesgo cardiovascular es menor en fumadores de pipa o puros, se aconseja que los pacientes que ya han padecido un episodio dejen todo tipo de tabaco. En caso de que los pacientes tengan un alto grado de dependencia y sientan mucha dificultad para dejarlo, se puede valorar la utilización de tratamiento sustitutivo con preparados de nicotina (parches o chicles). Es importante que los pacientes sepan que no pueden fumar mientras hacen el tratamiento sustitutivo ya que puede llegar a exacerbar los síntomas o incluso precipitar nuevos episodios cardiovasculares. También es importante no utilizar estos preparados en el período inmediatamente posterior (en torno a 4 semanas) a un episodio coronario agudo,ni en pacientes con arritmias complicadas (Smoking Cessation Guideline Panel, 1996).
Control de la hipertensión
La tensión arterial elevada en pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio se asocia con un aumento del riesgo de reinfarto y muerte.
El objetivo terapéutico consistirá en conseguir niveles de tensión arterial inferiores a 140/90 mmHg. Para ello se recomienda también control del peso, realizar actividad física, consumo moderado de alcohol y restricción moderada de la ingesta de sal. En aquellos pacientes con disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca clínica o diabetes tipo I con nefropatía se debería considerar el uso de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA).
Los bloqueadores de los canales del calcio deberían reservarse para cuando los diuréticos, bloqueadores b o IECA están contraindicados o son mal tolerados. En estas circunstancias el diltiacem o verapamilo son preferibles a las dihidropiridinas por sus posibles efectos adversos (empeoramiento de la angina inestable o de la insuficiencia cardíaca y aumento del riesgo de infarto).
Utilización de antiagregantes plaquetarios
Existe evidencia clara del efecto beneficioso de los antiagregantes plaquetarios, ácido acetilsalicílico (AAS), en la prevención del infarto de miocardio no fatal, del accidente cerebrovascular no fatal o de cualquier muerte de origen vascular en pacientes con enfermedad coronaria ya establecida o cualquier otra enfermedad cardiovascular. Estudios de metaanálisis han indicado que en estos pacientes la utilización de la AAS a bajas dosis (75-325 mg/día) reduce los episodios cardiovasculares en el 33% (Antiplatelet Trialist Collaboration, 1990). Si no existen contraindicaciones, todo paciente con enfermedad cardiovascular debería ser tratado con AAS a las dosis recomendadas.
Tratamiento hormonal sustitutorio
A partir de los estudios observacionales realizados en mujeres con tratamiento hormonal sustitutorio se ha observado que el riesgo de enfermedad coronaria se podría reducir en aproximadamente el 50%. También se ha observado que aumenta el riesgo de cáncer endometrial cuando se utilizan sólo estrógenos y un ligero aumento del riesgo de cáncer de mama cuando el tiempo de exposición es largo. El beneficio sobre la enfermedad coronaria se asocia a la corrección de algunos factores de riesgo cardiovascular. Concretamente, a raíz del estudio PEPI (ensayo clínico aleatorizado que utiliza diferentes alternativas de tratamiento hormonal y placebo) (The Writing Group for the PEPI Trial, 1995) se ha demostrado un beneficio del perfil lipídico tanto en pacientes que sólo han tomado estrógenos, como estrógenos y progestágenos. También se ha visto que producen un beneficio sobre los factores de la coagulación, concretamente reducen el fibrinógeno. No se observó ningún aumento significativo de la tensión arterial. Actualmente están en marcha ensayos clínicos que estudian como puntos finales resultados de morbimortalidad en prevención primaria y secundaria.
Cáncer
Consideraciones generales. La importancia del tabaco como principal factor de riesgo
Las neoplasias malignas, en su conjunto, constituyen la segunda causa de muerte en nuestro país, después de las enfermedades del aparato circulatorio. El cáncer representa aproximadamente el 25% del total de las muertes. Si consideramos separadamente la ECV y la CI, el cáncer debe considerarse la primera causa de muerte en España. Por debajo de los 65 años de edad esta diferencia es todavía más pronunciada, convirtiéndose entonces en la primera causa, incluso si las enfermedades del aparato circulatorio se consideran conjuntamente.
Las primeras causas de muerte por cáncer en España son el cáncer broncopulmonar en el varón y el cáncer de mama en la mujer. Actualmente puede afirmarse con rotundidad que ambas neoplasias pueden ser evitables en un alto porcentaje de casos.
Entre las neoplasias prevenibles hay que destacar, en primer lugar, las que están ligadas al consumo de tabaco (según estimaciones realizadas por Doll y Peto representan alrededor del 30% del total de cánceres en EE.UU.), sobre todo el cáncer de pulmón, y aquellas en las que ha podido demostrarse un efecto beneficioso del cribado, bien sea con estudios controlados aleatorios (cáncer de mama) o mediante estudios de casos y controles o evidencias indirectas o «históricas» (cáncer de cuello uterino). En países con elevada prevalencia de portadores del HBsAg (antígeno de superficie de la hepatitis B), como son algunas zonas de América Central y Sudamérica, África y Asia, la vacunación contra la hepatitis B debe considerarse una medida prioritaria de prevención primaria del hepatocarcinoma, capaz de disminuir la mortalidad por esta causa de forma significativa.
Fuera de estas evidencias científicas, lamentablemente son escasos los otros tipos de cáncer prevenibles. Aunque se ha relacionado la dieta con numerosas neoplasias, hoy día no parece haber suficientes datos para justificar una modificación de los hábitos dietéticos de poblaciones enteras más alla de las recomendaciones para seguir una dieta equilibrada, rica en frutas y verduras.
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